			의료비 지원 신청서
기입하지 마시오	접수번호					지원결정										지원금액
신청자 인적사항	성 명	(성별/연령)								생년월일
	휴대전화									집 전 화
	주 소
	장애등록	□ 없음 □ 있음 (장애명: , 등급: )
가족사항 (보호자)	관계	성명			나이		성별		연락처						직업				동거여부		월소득
경제상황	주 거	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 기타							보증금 (시세)			만원							임대료		원
	월 소 득								금 융					□ 없음 □ 있음 ( 원)
	기타자산								사 보 험					□ 없음 □ 있음 ( 원)
	부 채	□ 없음 □ 있음 (내용: , 원)
	정부지원	□ 없음 □ 수급자 □ 차상위 □ 기타 ( )
	의료보장	□ 의료급여( )종 □ 차상위특례( )종 □ 건강보험 (□ 직장 □ 지역 / 월 원)
타 기관 지원내역		□ 없음 □ 있음 (기관명: , 지원금액: 원)
신청내역	진 단 명														신청금액				원
	지원종류	□ 입원/수술 □ 외래 □ 검사 □ 약제비 □ 기타 ( )
첨부서류	필수: 진단서, 주민등록등본(뒤 7자리 삭제), 건강보험증 사본(또는 자격확인서), 연간 건강보험료 납부확인서, 의료사회복지사 상담지, 개인정보제공 동의서 각 1부. 추가: 각 항목 증명서(수급자 증명서, 임대차 계약서, 부채 증명서 등)
위 기록사항은 사실임을 확인하며 의료비 지원을 신청합니다.
				20				년			월						일
추천자				(인)				병원/직위
연락처								이메일/팩스
셀트리온 복지재단 귀중
전화 032-850-4345 팩스 032-850-4347 이메일 welfare@celltrion.com

【재단서식 15-1】

*신청서 양식은 셀트리온복지재단 홈페이지(www.celltrionwelfare.com) 자료실에서 다운로드 받으실 수 있습니다.